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医院授权委托书格式范本 委托书范本个人

2019-07-05 出处:网络 整理:zhishizhan.net

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姓名: 性别: 年龄: 住院号:

委托人(患者本人): 性别: 年龄:

有效证件号码:

住址:

委托人: 性别: 年龄: 联系电话:

有效证件号码:

住址:

与患者的关系:□配偶 □子女 □父母 □朋友

□其它近亲属 □同事 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名: (或手印) 年 月 日 时 分

受托人签名: (或手印) 年 月 日 时 分

医师签名:

谈话地点: 年 月 日 时 分

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